S10E01 2001年11月，瑞士十字航空3597

著陸時因為德國老百姓覺得太吵，晚上十點以后機場最好跑道就不讓降落了，從14號跑道改到28號，這樣就不會經(jīng)過德國，然而卻從ILS改成了只控橫向不控縱向的垃圾VOR。天氣變差，能見度達(dá)到了可用臨界值，飛機一直看不到跑道所以決定復(fù)飛，但是沒拉起來飛機就撞山了33人中24人死亡。機長一路猛降沒保持住最低下降高度而且直接丟開儀表不管DME距離開始目視，副機長看不到地面但也不敢反駁，就這樣一連串錯誤造成了事故。翻舊賬查機長檔案發(fā)現(xiàn)雖然他飛了很久經(jīng)驗很豐富但是能力一直不強也犯過很多錯誤，甚至干過拉客人去阿爾卑斯山還是客人發(fā)現(xiàn)自己被拉到了意大利這樣的事，還有飛機還沒離地就收了起落架。

航空業(yè)擴張急需飛行員，就找250飛行員，年齡不小不干正事，

S10E02 2008年1月17日，英國航空38號

從北京飛往倫敦希思羅機場快落地時引擎故障失去了動力，飛機重重摔在了跑道起點，但幸運的是沒有造成人員死亡。計算機沒故障，油量充足且品質(zhì)優(yōu)秀，然而發(fā)動機卻拿不到需要的燃料，原來是飛機飛過俄羅斯，外界溫度降低，燃料中的水在零下二十到零下八度中形成的冰晶會凝結(jié)在油管中，當(dāng)飛機定速很長時間后突然增大動力需求，突然涌出的大量燃料將阻塞的冰晶沖到細(xì)小的FOHE也就是燃油熱交換器的細(xì)小入口就堵住了發(fā)動機的進(jìn)油通路。

飛行機組是真牛，也真有運氣，被英國首相和行業(yè)表彰，全員活著。

這個調(diào)查花多少錢都值，據(jù)說花了幾百萬美元，幫助波音公司（本機是波音777），改進(jìn)了油管設(shè)計。

S10E03 1991年12月27日，北歐航空751 無人死亡，這也是個英雄機組，引擎失去動力的情況下， 冷靜地滑翔著落幸存率還是挺高的。（和第二集挺像的）

DC9。起飛27秒后機組拉起起落架隨即飛機就開始不斷發(fā)生異響，機長嘗試收油門發(fā)動機卻開始加速，隨后雙發(fā)停車重啟后又開始起火，飛機失去全部動力滑翔降落，摔在了雪原上。幸運的是沒有爆炸起火129人無一遇難。發(fā)動機葉片被冰塊打壞嚴(yán)重受損。地勤除冰只把自己能看到的地方除了冰，看不到的地方仍然結(jié)著厚厚的冰。起飛后機翼上冰塊脫落，DC9發(fā)動機在尾部，冰塊便吸入發(fā)動機內(nèi)。喘振時飛機應(yīng)該收油門就可避免這種現(xiàn)象，但這架飛機裝上了自動恢復(fù)推力系統(tǒng)，注意，裝了這個系統(tǒng)而沒有通知公司，飛行員都不知道，機長收了油門但卻造成了更惡劣的后果，然而實際上這家航司訂購飛機并沒有要求加裝該系統(tǒng)所以也沒有進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。

副機長繼續(xù)飛，機長心理障礙徹底離開了飛行工作。

1. 事故調(diào)查組要求北歐航空改進(jìn)其員工在除冰后的檢查程序。新的規(guī)定要求地面人員必須在除冰完成后用梯子爬上機翼并用手檢查除冰效果，確保沒有透明的冰留在機翼上。

2.北歐航空意識到駕駛員不了解自動推力恢復(fù)系統(tǒng)是事故原因，又發(fā)現(xiàn)多數(shù)飛行員不了解自動推力恢復(fù)系統(tǒng)，于是對所有飛行員進(jìn)行培訓(xùn)，確保再次發(fā)生此類情況時飛行員會正確處理，避免此類事故發(fā)生。

研究每一次航空事故的意義在于能發(fā)現(xiàn)在設(shè)計、制造和運行中潛藏的安全隱患，每一次調(diào)查讓以后的飛行更安全。

注意：這次又一起資本蠻不講理的結(jié)論，因為沒有傷亡，麥道公司竟然一點責(zé)任都沒有。

S10E04 2009年2月12大陸航空3407

龐巴迪Q400型（加拿大飛機制造商）著陸進(jìn)場時失控墜向民宅，機上49人住宅內(nèi)1人全部葬身火海。事故前機組發(fā)現(xiàn)機翼結(jié)冰，此時按規(guī)定應(yīng)該打開參考速度開關(guān)，這個開關(guān)用于提高提醒飛機失速前的速度，這樣抖桿指示器就會在更高速度上振動。抖桿指示器啟動時飛機還未失速這時俯沖加速就行了然而機長卻拉桿抬頭副機長收襟翼降升力，此時飛機就徹底失速了。通話記錄儀顯示他們在打哈欠，調(diào)查發(fā)現(xiàn)副駕駛跨越整個美國坐貨機飛來機長也是在休息室過了一夜每個人都困到不行，應(yīng)該注意的儀表和應(yīng)該完成的操作全都錯亂掉。

飛行員操作事物。

S10E05 2009年1月15著名的全美航空1549 薩利機長 空中客車A320-200型

起飛后一分半就撞鳥，兩部引擎全部失去動力后迫降哈德遜河，全員生還。大體情節(jié)和《薩利機長》內(nèi)容差不多，加入了發(fā)動機的重啟檢查后剩余時間是不足以返航或者到另外一個機場，最優(yōu)選擇只能是水面迫降。檢查表沒寫打開APU的操作但是都不想讓屏幕滅著吧，不過順便也啟動了包線保護(hù)系統(tǒng)，空速那么低的情況下才保護(hù)住了迎角沒有失速。

S10E06 2009年2月25，土耳其1951

成為第一架在阿姆斯坦丹摔了的航班，這是一架應(yīng)用非常廣泛的737－800，副機長是個新人需要訓(xùn)練所以機組又配了一名飛行員監(jiān)控飛機狀況。RA質(zhì)量不行，整個52架737編隊一年報修235次，所以故障了機長也完全不在乎他的警報，轉(zhuǎn)彎后對準(zhǔn)ILS準(zhǔn)備進(jìn)近。穩(wěn)定高度應(yīng)該是1000英尺實際當(dāng)時已經(jīng)460了，反而是1000尺因為RA讀數(shù)變成負(fù)數(shù)飛機進(jìn)入了Flare模式抬頭油門控到IDLE，而此時飛機本應(yīng)減速進(jìn)近所以機組都沒發(fā)現(xiàn)飛機的異常模態(tài)，當(dāng)顯示不斷提示速度過低時機組正忙著做各種檢查表，等到振桿指示器開始振動再給滿油已經(jīng)晚了。最終墜地后9人死亡?？偨Y(jié)空客給電腦操縱權(quán)限更高，而波音更多只是給駕駛提示。

波音故障，被飛行員忽視

S10E01 2001年11月，十字航空3597著陸時因為政治因素從14號跑道改到28號，這樣就不會經(jīng)過德國領(lǐng)空，然而卻從ILS改成了只控橫向不控縱向的垃圾VOR。天氣變差，能見度達(dá)到了可用臨界值，飛機一直看不到跑道所以決定復(fù)飛，但是沒拉起來飛機就撞山了33人中24人死亡。機長一路猛降沒保持住最低下降高度而且直接丟開儀表不管DME距離開始目視，副機長看不到地面但也不敢反駁，就這樣一連串錯誤造成了事故。翻舊賬查機長檔案發(fā)現(xiàn)雖然他飛了很久經(jīng)驗很豐富但是能力一直不強也犯過很多錯誤，甚至干過拉客人去阿爾卑斯山還是客人發(fā)現(xiàn)自己被拉到了意大利這樣的事，還有飛機還沒離地就收了起落架。 S10E02 2008年1月17日，英國航空38號從北京飛往倫敦希思羅機場快落地時引擎故障失去了動力，飛機重重摔在了跑道起點，但幸運的是沒有造成人員死亡。計算機沒故障，油量充足且品質(zhì)優(yōu)秀，然而發(fā)動機卻拿不到需要的燃料，原來是飛機飛過俄羅斯，外界溫度降低，燃料中的水在零下二十到零下八度中形成的冰晶會凝結(jié)在油管中，當(dāng)飛機定速很長時間后突然增大動力需求，突然涌出的大量燃料將阻塞的冰晶沖到細(xì)小的FOHE也就是燃油熱交換器的細(xì)小入口就堵住了發(fā)動機的進(jìn)油通路。 S10E03 1991年12月27日，為什么每次掃黃都有你DC9。北歐航空751起飛27秒后機組拉起起落架隨即飛機就開始不斷發(fā)生異響，機長嘗試收油門發(fā)動機卻開始加速，隨后雙發(fā)停車重啟后又開始起火，飛機失去全部動力摔在了雪原上幸運的是沒有爆炸起火129人無一遇難。查了駕駛艙錄音工程師確定發(fā)動機發(fā)生了喘振，原因則是葉片被冰塊打壞嚴(yán)重受損。前一天的大雪讓飛機上結(jié)了厚厚一層冰，地勤干活時只把自己能看到的地方除了冰，看不到的地方仍然結(jié)著厚厚的冰。起飛后機翼上冰塊脫落別的飛機沒有影響但DC9偏偏裝在了尾部，冰塊便吸入發(fā)動機內(nèi)。喘振時飛機應(yīng)該收油門就可避免這種現(xiàn)象，但這架飛機裝上了自動恢復(fù)推力系統(tǒng)，在爬升過程中會自動加大推力已避免駕駛員收油門過小，因而機長收了油門但卻造成了更惡劣的后果，然而實際上這家航司訂購飛機并沒有要求加裝該系統(tǒng)所以也沒有進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。 S10E04 2009年2月12大陸航空3407龐巴迪Q400型著陸進(jìn)場時失控墜向民宅，機上49人住宅內(nèi)1人全部葬身火海。事故前機組發(fā)現(xiàn)機翼結(jié)冰，此時按規(guī)定應(yīng)該打開參考速度開關(guān)，這個開關(guān)用于提高提醒飛機失速前的速度，這樣抖桿指示器就會在更高速度上振動。抖桿指示器啟動時飛機還未失速這時俯沖加速就行了然而機長卻拉桿抬頭副機長收襟翼降升力，此時飛機就徹底失速了。通話記錄儀顯示他們在打哈欠，調(diào)查發(fā)現(xiàn)副駕駛跨越整個美國坐貨機飛來機長也是在休息室過了一夜每個人都困到不行，應(yīng)該注意的儀表和應(yīng)該完成的操作全都錯亂掉。 S10E05 2009年1月15著名的全美航空1549起飛后一分半就撞鳥，兩部引擎全部失去動力后迫降哈德遜河，全員生還。大體情節(jié)和《薩利機長》內(nèi)容差不多，加入了發(fā)動機的重啟檢查后剩余時間是不足以返航或者到另外一個機場，最優(yōu)選擇只能是水面迫降。檢查表沒寫打開APU的操作但是都不想讓屏幕滅著吧，不過順便也啟動了包線保護(hù)系統(tǒng)，空速那么低的情況下才保護(hù)住了迎角沒有失速。 S10E06 2009年2月25，土耳其1951成為第一架在阿姆斯坦丹摔了的航班，這是一架應(yīng)用非常廣泛的737－800，副機長是個新人需要訓(xùn)練所以機組又配了一名飛行員監(jiān)控飛機狀況。RA質(zhì)量不行，整個52架737編隊一年報修235次，所以故障了機長也完全不在乎他的警報，轉(zhuǎn)彎后對準(zhǔn)ILS準(zhǔn)備進(jìn)近。穩(wěn)定高度應(yīng)該是1000英尺實際當(dāng)時已經(jīng)460了，反而是1000尺因為RA讀數(shù)變成負(fù)數(shù)飛機進(jìn)入了Flare模式抬頭油門控到IDLE，而此時飛機本應(yīng)減速進(jìn)近所以機組都沒發(fā)現(xiàn)飛機的異常模態(tài)，當(dāng)顯示不斷提示速度過低時機組正忙著做各種檢查表，等到振桿指示器開始振動再給滿油已經(jīng)晚了。最終墜地后9人死亡?？偨Y(jié)空客給電腦操縱權(quán)限更高，而波音更多只是給駕駛提示。

人禍篇：

S10.E01_十字航空3597號：2001年，一架英國宇航Avro-RJ100支線客機在降落的過程中撞上山丘，造成24人死亡，9人幸存。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該航班劣跡斑斑的老年機長漢斯·奧里奇·魯茲（Hans Ulrich Lutz）在距離機場跑道還有6英里的時候違反最低飛行高度的規(guī)定，駕駛飛機猛降，并不注意儀表盤，而是和副駕駛一起目視尋找跑道。2002年十字航空破產(chǎn)并入瑞士國航。

S10.E04_2009年，大陸航空3407號：2009年，一架龐巴迪Dash8-Q400小型螺旋槳客機在水牛城上空時突然失速，隨后墜毀在一處民居上，機上49人全部遇難，另外地面上一名居民不幸遇難。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩名機組成員都在疲勞駕駛，機長蘭斯洛在科爾根航空的年薪為6w美金，副機長肖恩年薪不到1.6w美金。進(jìn)行此次飛行前，他們一個從佛羅里達(dá)、一個從更遙遠(yuǎn)的西雅圖搭機來到東海岸的紐瓦克。為了省錢，兩人都未在飛行前一夜住酒店或者旅館，在奔波了一夜后僅在機場的休息室打盹。這顯然違反飛行規(guī)定，但不出事顯然也不會有人深究。事發(fā)當(dāng)天，當(dāng)飛行到水牛城上空時，由于天氣惡劣機翼結(jié)冰，兩人卻一直在閑聊，以至于并未發(fā)現(xiàn)空速一直在下降。方向舵開始顫動提醒飛機即將失速時，疲勞的兩人驚慌失措，本應(yīng)該立刻操作飛機俯沖以獲得必要的空速，然而他們卻推油門拉機頭爬升，導(dǎo)致飛機真正失速墜落。墜落的過程中副駕駛又關(guān)閉了襟翼試圖換取一些速度，但飛機并不在正常姿態(tài)，而這也讓飛機失去了最后一點升力。

S10.E06_土耳其航空1951號：2009年，波音737-800的高度雷達(dá)頻繁故障，報修235次但問題依舊。具體故障為飛機還在高空時，雷達(dá)間歇性反饋飛機在-8英尺。不僅維修部門頻繁更換雷達(dá)主機和天線始終無法解決，就連波音公司也不知道故障原因。

機組對間歇性的雷達(dá)報警習(xí)以為常。然而當(dāng)天一系列的巧合和失誤葬送了這架飛機。首先副駕駛是實習(xí)生。飛機在接近機場前本該做完大部分進(jìn)場檢查，由于實習(xí)生業(yè)務(wù)不熟悉，以及次趟飛行兼具教學(xué)任務(wù)，導(dǎo)致大量工作任務(wù)拖延。這首先導(dǎo)致飛機沒有平滑降低高度以對接跑道精準(zhǔn)降落雷達(dá)的區(qū)間，機組被迫緊急下降。降至1000英尺準(zhǔn)備最終進(jìn)場時，機組在手忙腳亂地完成最終檢查表。而此時高度雷達(dá)再次出錯，自動駕駛認(rèn)為飛機已經(jīng)近地降落，自動觸發(fā)減速拉平模式。由于準(zhǔn)備降落的過程中本來就要減速，機組并沒有引起警覺。但自動駕駛的慢車模式讓飛機速度越來越慢，儀表盤上不斷顯示低速警告，然而手忙腳亂的機組忙于降落前的各項check，居然無一人注意。之后機組又先后打開了減速板、放下了起落架，讓降速雪上加霜。飛機降到500尺的時候，最終失速。機組此時推油門已于事無補，飛機平摔在地面上，造成9人死亡，包括全部的機組3名飛行員。

設(shè)計失誤：

S10.E02_英國航空38號：2008年，一架波音777-236ER型客機在希思羅機場上空準(zhǔn)備降落時，兩具勞斯萊斯Trent-895引擎先后熄火。當(dāng)時飛機距離地面僅120多米，機組在有限的時間內(nèi)控制飛機滑翔過機場外民居上空，成功迫降在機場27L跑道旁的草地上。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此趟航班由北京經(jīng)俄國飛往倫敦，由于西伯利亞上空極度寒冷，飛機燃油管壁開始結(jié)冰。但由于航程一直處于穩(wěn)定的自動駕駛狀態(tài)，管道內(nèi)燃油流速較慢，結(jié)冰穩(wěn)定在管壁上。飛抵希思羅機場上空時飛機遭遇亂流，自動駕駛增加油門以抵消風(fēng)阻，此時突然加速的燃油將管壁上的冰沖刷下來，跟隨燃油流動，直到在引擎熱交換器上堆積起來。由于引擎熱交換器是長短不一的管型蜂窩狀結(jié)構(gòu)，冰晶容易在此處瞬間堆積，導(dǎo)致燃油供應(yīng)不足，從而使引擎熄火。

S10.E03_北歐聯(lián)合航空751號：1991年，一架DC-9型客機從斯德哥爾摩機場起飛后不久，機尾的兩具引擎開始喘振。機組按照手冊減小油門后，發(fā)動機反而高速運轉(zhuǎn)隨后熄火。機組試圖重啟左引擎，結(jié)果左引擎噴火燒毀。機組最后試圖迫降在波羅的海的冰面上，但距離不夠，飛機擦過一片密林后摔在空地上斷成三截，但萬幸的是沒有起火，最終全員生還。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)雖然起飛前飛機已經(jīng)做過2次除冰作業(yè)，但飛機之前停在機場一整夜都在下雪，作業(yè)并未能完全除掉難以看清的冰。起飛后機翼上的冰脫落，隨后被吸入裝在尾翼上的發(fā)動機（波音客機引擎在機翼下方，不會有這種問題）導(dǎo)致喘振。機組正確地減小了油門來緩解該癥狀，然而他們不知道的是，飛機制造商在北歐航空的飛機上安裝了ATR（自動推力恢復(fù)系統(tǒng)），以防止駕駛員將油門置于過低的位置導(dǎo)致飛機失速，也就是說雖然并不處于自動駕駛狀態(tài)，電腦依舊會自動加油門。然而北歐航空從未對機組做過專門的培訓(xùn)，機組甚至不知道有這種東西，以至于飛機作出反常的行為時，機組非常困惑。

思考：看過很多事故由于機翼結(jié)冰導(dǎo)致飛機無法起飛或者剛起飛就失速的事故，該事件中機翼上的積冰多到讓兩具引擎喘振的程度，卻完全不影響起飛？是因為DC-9特殊的結(jié)構(gòu)嗎？

神機組：

S10.E05_全美航空1549號：2009年，一架空客A320-214型客機剛剛起飛就撞上了飛行中的加拿大黑雁，導(dǎo)致兩具引擎同時損毀熄火。機組成功迫降在了哈德遜河面上。這是電影《薩利機長》的原型故事，“brace for impact”成為經(jīng)典臺詞。

第一集（十字航空3597） 經(jīng)典的航司為了省錢雇不合格的飛行員出事故，看來坐飛機還是要坐大航空公司的。這機長飛了快兩萬小時才出事也挺神奇的，到了決斷高度還下降、不看儀表盤開始目視準(zhǔn)備進(jìn)場這種低級錯誤都犯。 第二集（英航38） 777首摔，副機長穩(wěn)住飛機，機長收襟翼救命，機組封神全員幸存。 事故調(diào)查比較有意思，飛機這么完整而且投入巨大的情況下居然花了一年才找到原因，只能說事故原因太過離奇。不過不愧是英國人，居然引用福爾摩斯來推理，有點好笑。 第三集（北歐航空751） DC9出大問題，先是因為發(fā)動機在機翼后面被機翼上的碎冰撞出喘振，機長收油后自動推力恢復(fù)把發(fā)動機整廢了。不過這一飛機人都福大命大，機長打開艙門飛，乘客里有個機長看到事故過來幫忙分擔(dān)了壓力，最后馬上要在樹林里墜毀的時候沒有撞樹，而是飛到了一片平地上才墜毀，飛機沒有起火爆炸，全員生還，實在是奇跡?？上У氖菣C長因為事故產(chǎn)生心理陰影離開了飛行事業(yè)，最后看機長采訪有點想哭。 第四集（科爾根航空3407） 機組太不專業(yè)。先是聊天沒看空速表，之后機長又是博南行為，失速還拉桿，最后飛機墜落的時候副機還把襟翼收了，也沒想起來推桿，就徹底救不回來了，真是臥龍鳳雛。 第五集（全美航空1549） 薩利機長他來了！在高度和空速都極低的情況下保持冷靜迫降成功，還在疏散完全部乘客之后才走，心理素質(zhì)實在太頂。運氣也相當(dāng)好，剛好越過哈德遜河唯一一座大橋，而且躲開了繁忙的船只沒有發(fā)生碰撞。運氣和操作都拉滿了才有了哈德遜河奇跡。“今天的哈德遜河美麗極了” 第六集（土航1591） 又是不看空速的機組，高度計出問題導(dǎo)致飛機以為自己要降落了，自動油門推到慢車，結(jié)果都快失速了三個飛行員愣是沒一個注意到，最后高度太低推油已經(jīng)來不及了導(dǎo)致墜機，波音和機組各背一半鍋吧。